不動産担保融資のバリューローン
※の項目は必ず記入をお願いします。
■物件について
※物件種類 新築物件 　 中古物件 一戸建 マンション その他
マンション物件概要（物件がマンションの場合こちら）
物件所在地
例）東京都 港区新橋1-2-3
例） バリューマンション123

物件住所

マンション名及び号数 号室

専有面積 m2
一戸建等物件概要（物件が一戸建ての場合こちら）
構造 木造 鉄骨造り 鉄筋コンクリート 鉄骨鉄筋コンクリート
物件所在地
例）東京都港区新橋1-2-3		 物件住所

※土地面積 m2　　※延床面積 m2
共通入力項目
※建築時期（築年数） 年/月
※購入（予定）時期　
 年/月
物件に関するその他情報
■お借り入れ内容について
※物件共有（予定）者の有無 有 無 　　 ※共有者の方は連帯保証人となります。
共有者との関係
※売買価格 万円
※自己資金 万円
公庫等お借入額 公庫 　 万円　　　　　借入期間 年
年金 　 万円　　　　　借入期間 年
その他 万円　　　　　借入期間 年
※当社へのお借入希望
 借入金額 万円 　　　　　借入期間 年
■お客様内容について
※お名前（漢字）
例） 山田   太郎
※お名前（カナ）
例） ヤマダ   タロウ
※性別 男性 女性
※生年月日
例） 昭和12年3月4日		 年/月/日
郵便番号
例） 123-4567
※ご自宅住所
例）　中央区日本橋1-2-3バリューマンション123
※居住年数 年
※ご自宅電話番号
例） 03-1234-5678		 　　　　 当社からのご連絡 可 不可
携帯電話番号
例） 090-1234-5678		 　　　　 当社からのご連絡 可 不可
※e-メールアドレス
例） aaa@bbb.co.jp
※e-メールアドレス（確認）
例） aaa@bbb.co.jp
※現居形態 自己所有 家族所有 賃貸 社宅 その他
家賃 万円/月     ※賃貸・社宅等の方は自己負担分を入力してください。
※年収 前年度税込年収 万円 　　　前々年度税込年収 万円
※給与所得の場合、源泉徴収票の支払い金額。個人事業主の方は確定申告書の所得合計額
資産状況
例） 有価証券500万円、
アパート1棟		 預貯金 万円 　　　　その他
※配偶者の有無 有 無　　 配偶者に年収がある場合 万円
※お申込み以外のお借入 有 無
借入目的　 　　　　　借入額 万円
借入残高　 万円　　　　　　借入先
返済期間　 年　　　　　残期間 年　　　　　年間返済額 万円
※ご職業 会社員 公務員 法人経営者 個人事業主 その他
※お勤め先（漢字）
※お勤め先（カナ）
お勤め先郵便番号
例） 123-4567
※お勤め先ご住所
※勤続年数 年
※業種
※お勤め先電話番号
例） 03-1234-5678		 　　　　 当社からのご連絡 可 不可
所属部署 部　　　　役職
会社について 設立 年 　　　資本金 万円
その他ご質問・ご意見等

　上記の自分のメールに送信控えを送る


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